Forosla.com - Ingin berobat dengan BPJS Kesehatan? peserta BPJS? Ada baiknya Anda mengetahui sistem dan prosedur rujukan BPJS. Ini adalah proses yang harus diikuti oleh semua peserta BPJS. Karena sistemnya sangat berbeda dengan yang biasa kita pakai di asuransi kesehatan.
Ada yang mengagetkan saya, meski seorang teman mengingatkan
saya, ketika menggunakan fasilitas kesehatan BPJS. Regimen pengobatan sangat
berbeda dengan pengalaman selama ini dengan fasilitas jaminan kesehatan.
BPJS menerapkan apa yang disebut dengan Sistem Rujukan.
Jujur, karena tidak menyangka, saya mengalami banyak
kesulitan saat mengikuti berbagai cara berobat ke BPJS ini. Ternyata tidak
hanya saya yang mengalami ini, banyak peserta yang juga mengalami hal yang
sama.
Setelah mereview dan mendengarkan pengalaman teman-teman
termasuk para pembaca blog ini, saya melihat bahwa kesulitan-kesulitan tersebut
memang bisa teratasi jika kita mengetahui cara kerja sistem rujukan dari awal.
Tidak diragukan lagi, jika peserta memahami syarat dan
ketentuan terapi rujukan, banyak masalah dapat dihindari sejak awal.
Artikel ini ingin membantu sedikit. Sehingga Anda dapat memanfaatkan asuransi kesehatan BPJS dengan lebih baik. Diskusikan apa dan bagaimana sistem dan prosedur rujukan itu.
Baca Juga : Cara Bayar Iuran BPJS Kesehatan Online dan Offline
Sistem Rujukan Fasilitas Kesehatan BPJS
Sistem Rujukan Fasilitas Kesehatan BPJS merupakan proses pelayanan kesehatan berjenjang BPJS. Selama ini kalau sakit bisa datang bebas ke semua rumah sakit, semua klinik atau semua dokter. Tidak ada rujukan yang diketahui dalam asuransi kesehatan. Peserta bebas berobat ke pelayanan kesehatan sesuai keinginan.
BPJS Kesehatan menggunakan sistem yang berbeda.
Sistem Rujukan Fasilitas Kesehatan BPJS merupakan proses
pelayanan kesehatan berjenjang BPJS. Dibagi menjadi 3 (tiga) tingkatan:
- Faskes I: Pelayanan kesehatan dasar yang diberikan oleh puskesmas, klinik atau dokter umum. Disebut juga pelayanan kesehatan primer.
- Fasilitas Kesehatan Tingkat II (Faskes II): Pelayanan kesehatan khusus oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis.
- Fasilitas Kesehatan Lanjutan (FKRTL) : 1. Klinik Utama atau sederajat, 2. Rumah Sakit Umum, 3. Rumah Sakit Khusus.
Apa Tujuan Membagi Layanan Kesehatan Ini?
Tujuannya agar pelayanan kesehatan dilaksanakan secara
bertahap mulai dari fasilitas kesehatan tingkat pertama.
Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas
rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat pertama. Pelayanan kesehatan Tingkat
III hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan Tingkat Dua
atau Tingkat Satu.
Rujukan vertikal dilaksanakan dari tingkat layanan yang
lebih rendah ke tingkat layanan yang lebih tinggi jika:
- Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan khusus atau subspesialisasi;
- Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau tenaga.
Kasus medis yang menjadi lingkup fasilitas kesehatan Tingkat 1 harus diselesaikan secara tuntas di Tingkat 1 kecuali ada keterbatasan sumber daya manusia, sarana dan prasarana di fasilitas kesehatan Tingkat 1.
Fasilitas Kesehatan Tingkat Satu
Singkatnya, dengan sistem ini, jika ingin berobat dengan
BPJS, pasien harus ke fasilitas kesehatan tingkat pertama (faskes I) terlebih
dahulu. Mereka diperiksa di sana dan, jika perlu, dapat dirujuk ke spesialis
atau rumah sakit.
Faskes I yaitu : puskesmas, klinik umum atau dokter keluarga. Siapa yang memilihnya?, Anda adalah peserta BPJS yang memilih 1 fasilitas kesehatan pilihan Anda. Saat mendaftar online, situs web BPJS berisi daftar semua fasilitas kesehatan I, yang dapat dipilih oleh calon peserta.
Yang penting Anda tidak bisa menggunakan Faskes I manapun.
Anda hanya bisa pergi ke Faskes I untuk pengobatan pilihan Anda.
Lebuh mudahnya, Faskes I peserta sudah ada di kartu BPJS. Inilah yang harus Anda datangi saat sakit atau
berobat dengan BPJS.
Bagaimana jika Anda berada di luar kota namun dari Faskes I
pilihan Anda? Anda dapat menggunakan Faskes I lainnya dengan prosedur lihat di
sini.
Kondisi Darurat
Bagaimana jika ada keadaan darurat yang membutuhkan
pelayanan kesehatan segera? Apakah saya masih harus pergi ke fasilitas
kesehatan pertama untuk meminta rujukan?
Menurut ketentuan BPJS Kesehatan, dalam keadaan darurat,
peserta dapat dilayani di fasilitas kesehatan Tingkat I dan fasilitas kesehatan
tingkat lanjut yang bekerja sama atau tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
Apa maksud putusan ini?
Pertama, peserta tidak diperbolehkan pergi ke fasilitas kesehatan 1 dalam keadaan darurat, dan bisa langsung ke rumah sakit. Pelayanan harus segera diberikan tanpa perlu surat rujukan. Bahkan bisa dirujuk ke rumah sakit yang tidak bekerja sama dengan BPJS jika terjadi keadaan darurat.
Kedua, peserta yang menerima pelayanan di fasilitas
kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan harus segera dirujuk ke
fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan
darurat teratasi dan pasien dalam kondisi dapat diangkut.
Ketiga, kesehatan peserta serta diagnosis penyakit yang
tercantum dalam kriteria gawat darurat divalidasi oleh fasilitas kesehatan.
Poin penting ketiga adalah memastikan bahwa standar unit
gawat darurat ditentukan oleh fasilitas kesehatan. Bukan oleh peserta.
Oleh karena itu sangat mungkin peserta akan menganggap kasus
tersebut sebagai kasus darurat, namun menurut BPJS kasus tersebut tidak
memenuhi kriteria, sehingga harus dirujuk terlebih dahulu ke fasilitas
kesehatan tingkat 1.
Untuk lebih jelasnya, lihat standar darurat di sini.
Salah satunya yang saya perhatikan adalah seorang anak
dengan suhu tinggi di atas 40 derajat. Sehingga tampak jika anak mengalami
demam yang masih atau di bawah 40 derajat, kriteria ini tidak termasuk dan
harus dirujuk ke Puskesmas atau klinik terlebih dahulu. Sementara itu, orang
tua biasanya panik saat anaknya kepanasan mendekati 38 - 39 derajat Celcius.
Orang tua yang ingin menggunakan BPJS perlu memahami
persyaratan ini agar tidak panik, misalnya saat petugas fasilitas kesehatan
meminta surat rujukan.
Ada Hukuman
Menurut peraturan BPJS, pelanggaran terhadap rujukan
dikenakan sanksi. Baik untuk peserta maupun fasilitas kesehatan.
Peserta yang ingin mendapatkan pelayanan yang tidak sesuai
dengan sistem rujukan dapat termasuk dalam kategori pelayanan yang tidak sesuai
prosedur karena tidak dapat dibayar oleh BPJS Kesehatan.
Fasilitas kesehatan yang belum menerapkan sistem rujukan,
BPJS Kesehatan akan melakukan akreditasi ulang terhadap kinerja fasilitas
kesehatan tersebut dan hal ini dapat berdampak pada kelanjutan kerjasama.
Baca Juga : Cara Menghadapi Rujukan Faskes BPJS Kesehatan
Kesimpulan
Suka tidak suka, BPJS telah menggunakan sistem rujukan dalam
pelayanan pasien yang menggunakan jaminan kesehatan ini. Agar efektif, Anda
harus memahami cara kerja sistem sebagai peserta.
Ada banyak cara untuk mendekati sistem rujukan ini. Simak di
artikel berikut tips dan trik menghadapi sistem rujukan BPJS kesehatan.